05.07.2017
Más de 30 embarazadas han muerto en lo que va de año en Diffa, la región de Níger afectada por el conflicto entre Boko Haram y las fuerzas armadas nigerinas. La causa, una epidemia de hepatitis E, una enfermedad vírica que no reviste gravedad en la mayoría de afectados pero que durante el embarazo puede alcanzar tasas de mortalidad del 25%. Víctor Illanes, nuestro referente de medicina interna, explica cómo evoluciona la epidemia.
 
“Acabo de regresar de Diffa donde asistimos a la población desplazada por el conflicto y a la población local más vulnerable desde 2014. A partir de diciembre de 2016, nuestro equipo empezó a registrar un aumento de la mortalidad materna por fallo hepático agudo en el principal centro materno-infantil de la ciudad de Diffa. A mediados de abril, las autoridades de Níger declararon la epidemia de hepatitis E. 
 
Para hacer frente al brote, hemos reforzado nuestra intervención médica así como las actividades de agua y saneamiento ya que se trata de una enfermedad de transmisión sobre todo fecal-oral por agua contaminada. Desde el punto de vista médico, lo más importante es detectar rápidamente a los afectados con más riesgo, en este caso, las embarazadas. Para eso, creamos una definición de caso para identificar a nivel comunitario a todos los pacientes con ictericia –el principal síntoma de la enfermedad que provoca una coloración amarillenta de la piel y los ojos– y definimos los criterios de referencia al hospital, el principal es que sea una mujer embarazada.
 

No existe tratamiento específico

 
Lo que hacemos es dar un tratamiento de apoyo, tratando de evitar que se vayan sumando complicaciones a las que ya existen. Por ejemplo, sabemos que los pacientes tienden a deshidratarse, así los hidratamos bien; si baja el nivel de potasio, lo podemos tratar, etc. También tratamos los síntomas que pueden ir apareciendo como la fiebre.
 
Sabemos que este tratamiento no tiene un impacto dramático en términos de mortalidad –no hay evidencia de que reduzca la incidencia de fallo hepático agudo– pero sí puede marcar la diferencia en los casos más graves. Probablemente, la mortalidad espontánea por fallo hepático ronde el 80-90% y en una unidad de cuidados intensivos completa, la podemos reducir a un 50%. En un centro con menos recursos como el de Diffa seguramente oscila entre en 60-70%. Nuestro objetivo es aumentar el número de embarazadas que sobreviven a la hepatitis E.
 

Estar embarazada aumenta el riesgo

 
Las embarazadas con ictericia que ingresan en el centro materno-infantil de Diffa están en observación durante tres días porque sabemos que la mayoría de las pacientes se complican durante ese periodo. También hacemos algunas pruebas de laboratorio que nos ayudan a decidir si podemos dar el alta tras ese periodo. Cuando estuve en Diffa a principios de junio, había 21 mujeres ingresadas en total. Una vez en casa, les hacemos un seguimiento una vez a la semana en los centros de salud periféricos y les damos el alta formal cuando se les pasa la ictericia, al cabo de 4-6 semanas.
 
Cuando una paciente tiene un fallo hepático agudo ya es diferente porque tarda mucho más en recuperarse y el criterio para dar el alta es que se encuentren totalmente recuperadas, así que el periodo de hospitalización es mucho más largo. Pero la mayoría están tres días y, si todo va bien, siguen con el control ambulatorio.
 
Por otro lado, los afectados con ictericia que no requieren traslado reciben un paquete de apoyo básico, habitualmente se les da un paquete de nutrición, seguimiento para algunos de los síntomas y se comprueba que no tenga ninguna complicación que requiera hospitalización.
 

Seguir la curva epidemiológica

 
No sabemos si la epidemia está creciendo o disminuyendo porque los datos más fiables son del último mes, cuando el sistema de vigilancia epidemiológico empezó a funcionar bien. Pero, de momento, todavía hay muchos casos.
 
Es importante saber dónde estamos de la epidemia porque la población va adquiriendo inmunidad al estar expuesta al virus y entonces puede llegar un momento en el que las personas que vemos con ictericia no tengan hepatitis E sino otra enfermedad. Para asegurarnos de que nuestra definición de caso sigue siendo válida, usamos unas pruebas de diagnóstico rápido para confirmar la hepatitis E en todas las mujeres ingresadas con ictericia en el centro de Diffa. Ahora mismo no hay datos que nos hagan pensar que la curva va a bajar. Lo más probable es que haya subidas y bajadas durante unos meses. Pero no sabemos cuánta población ya ha sido afectada.
 
Para frenar este tipo de epidemias, de momento nuestra mejor baza son las actividades de agua y saneamiento para cortar la transmisión del virus. Pero cuando las deficiencias son tan importantes y el espacio a abarcar es tan grande como Diffa, es difícil que estas actividades tengan un impacto en el corto plazo. Ya lo hemos visto en otras epidemias de hepatitis E en África donde los tiempos de evolución de la epidemia han sido muy largos debido a numerosos y posibles problemas que se suman en el mismo periodo de tiempo.
 

Falta información sobre la enfermedad

 
En mujeres que han tenido ictericia, aumenta el riesgo de tener bebés prematuros y, en general, los prematuros tienen muchos más riesgos de complicaciones. También hay evidencia de que hay transmisión vertical del virus (que podría afectar al bebé) pero, aparentemente y aunque el bebé desarrolle algún problema hepático, suele ser leve y no causa la muerte. Sin embargo, todavía no tenemos mucha información sobre la enfermedad. Por eso queremos aprovechar esta epidemia para recabar datos que nos sirvan para tratar mejor a los futuros enfermos.
 
Un ejemplo: existe un antiviral, la molécula ribavirina, que es efectivo contra el virus VHE. El problema es que está contraindicada durante el embarazo. Sin embargo, si supiéramos qué tipo de enfermas tiene un riesgo muy elevado de sufrir fallo hepático agudo y morir, podríamos definir cuándo es apropiado administrar dicho antiviral, a pesar de los riesgos. El primer paso para esto es medir la carga viral de las enfermas (la cantidad de virus que tienen) con el fin de tener más datos y conocimiento sobre la enfermedad. Por ello, en las próximas semanas nos gustaría hacer un estudio de carga viral”.

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