11.02.2019
En la nación más joven de África, la guerra civil ha convertido esta enfermedad tratable en un desastre mortal para la salud pública. La tuberculosis requiere de diagnóstico y tratamiento adecuados, algo increíblemente difícil para miles de refugiados y desplazados internos, que ya suponen un tercio de la población sursudanesa.
 
Primero viene una tos seca, con mocos y sangre. Luego, las bacterias infectan los pulmones comiéndose los tejidos. Llegan los sudores nocturnos y la fiebre aumenta. Al cabo de los días, el cansancio es extremo y viene acompañado por falta de apetito y la consecuente pérdida de peso.
 
Si no se trata, la tuberculosis pulmonar debilita gravemente a las personas, que terminan demacradas. Finalmente, los pulmones se llenan de líquido, causando insuficiencia respiratoria crónica. En esa etapa, el tratamiento es ya inútil. El paciente morirá.
 
En los campos de refugiados de Sudán del Sur, estos síntomas son reconocibles para la mayoría de las personas; saben que deben acudir a un médico en cuanto aparezcan y se sientan enfermas. En la sala de aislamiento de nuestro hospital en el centro de Protección de Civiles (PoC) de Malakal, en Sudán del Sur, un joven está sentado junto a su cama, enjuto y con un traje sucio y mal ajustado. A su lado, su anciana madre se preocupa por su aspecto y, como todos los visitantes de la sala, lleva una máscara en la boca para prevenir la propagación de la tuberculosis.
 
A pesar de la insistencia de la mujer -le dice que se está recuperando-, el joven se ve frágil y apenas habla. Es tan delgado que se ata un trozo de cuerda alrededor de la cintura para sujetarse el pantalón. En el suelo tiene un cuenco que usa como escupidera. La enfermedad ha avanzado, pero todavía existe la posibilidad de que se recupere. Solo lo logrará con medicación y un tratamiento adecuado.
 
Brindamos tratamiento contra la tuberculosis tanto para los desplazados del PoC como para los habitantes de la ciudad vecina. De una población de 20,440 personas potencialmente infectadas, se diagnosticaron 11,364 casos nuevos y murieron 3,510 personas en 2017, según cifras oficiales. Esto representa una cifra en Sudán del Sur aproximadamente 13 veces mayor que la media de la Unión Europea.
 
Sin embargo, es casi imposible encontrar cifras precisas sobre casos de tuberculosis debido al constante movimiento de la población que huye de la violencia y a la falta de instalaciones médicas en las zonas inestables. Por ello, el número de casos podría ser aún mayor.
 
La tragedia de la nación más joven de África es que la tuberculosis se puede tratar, incluso en sus etapas avanzadas, “pero en un campo de refugiados, donde las personas se amontonan en chozas, viviendo unas encima de otras, la enfermedad se transmite fácilmente. La tuberculosis es principalmente una enfermedad de los vulnerables”, explica Harry Aichner, nuestro médico en Malakal. “Muchas personas viven con tuberculosis latente; pero tienen un sistema inmunológico fuerte y pueden vivir mucho tiempo sin que se detecte o enfermen”, añade desde nuestro hospital.  
 
Existe muchas formas de tuberculosis, pero en Sudán del Sur la pulmonar es el tipo más diagnosticado y representa el 80% de los casos. Podría decirse que los pacientes de tuberculosis en Malakal tienen suerte, porque tienen acceso a servicios de salud. No obstante, las condiciones de vida en el asentamiento son terribles. El campo ha estado siempre densamente poblado. Actualmente, el área de asentamiento de cada persona es de 17 m2 de media, cuando el estándar humanitario mínimo es de 30. Hace dos años, la población era el doble de lo que es ahora y vivía en la mitad de espacio; unas condiciones perfectas para la propagación de la tuberculosis pulmonar.
 
"Tenía fiebre, iba y venía. Creo que un amigo me contagió. Me han dicho que estaré bajo cuidado durante tres semanas”, apunta un hombre de unos 30 años.
 
Muchas de estas personas han perdido sus hogares y han sido testigos de cómo el conflicto se cobraba la vida de amigos y familiares. Los hombres en edad de luchar en el frente tienen miedo de abandonar el campamento, que está protegido por la ONU, por temor a ser reclutados en una de las milicias, o directamente asesinados.
 

Resistencia y tratamiento tóxico

 
La reciente guerra civil en Sudán del Sur ha obligado a muchas personas a huir de sus hogares (en septiembre de 2018 el gobierno y una facción rebelde firmaron un acuerdo de paz), alejándose de los centros de salud disponibles. Además, a medida que los fondos para el sistema de salud se evaporan, los hospitales y clínicas existentes antes de los combates tratan a duras penas de seguir abiertos.
 
Se estima que una de cada tres personas está desplazada en este país o vive como refugiada fuera. En ambas circunstancias, conseguir diagnóstico y tratamiento para la tuberculosis es increíblemente difícil.
 
La mayoría de los pacientes en Malakal han debido desplazarse varias veces debido al conflicto. Cada vez que la línea del frente se acerca a una población, las familias toman lo que pueden y huyen hacia la zona boscosa. Para los pacientes con tuberculosis, esto puede significar dejar de contar medicamentos vitales y asistencia médica.
 
Sin tratamiento, las bacterias de la tuberculosis pueden adaptarse, crecer, fortalecerse y desarrollar inmunidad a los medicamentos más comunes. Cuando esto ocurre, nuestros profesionales necesitan encontrar fármacos alternativos –a veces tóxicos-, por lo que estos casos concretos deben vigilarse de cerca. Con estas complicaciones añadidas, los pacientes tardan más en recuperarse. 
 
El estrés que provoca vivir en una zona de guerra aboca a muchas personas al consumo de alcohol y otras sustancias. Para algunos de los habitantes del PoC de Malakal, ese es el único modo de liberar las presiones del día a día de un conflicto. "El abuso del alcohol agrava los efectos de la tuberculosis, ya que debilita el sistema inmunológico, disminuido ya por la desnutrición", comenta Aichner. "Además, el consumo excesivo de alcohol también puede afectar a la medicación y causar daño hepático".
 
Muchos de los pacientes que están en la sala de aislamiento de nuestro hospital admiten que beben mucho y que gastan hasta seis dólares a la semana en alcohol. Una suma colosal en un lugar con pocos empleos y donde la supervivencia depende de la asistencia de organizaciones humanitarias. “Muchos bebedores terminan por vender sus raciones de comida para comprar marisa, el alcohol local”, añade el médico.
 
Para muestra, el relato de un joven de 27 años que vive desplazado en el PoC de Malakal: "Bebía alrededor de medio litro de marisa todos los días. Empecé a sentirme mal y a toser. Perdí el apetito y he perdido peso. En total, he pasado tres semanas en el hospital", confiesa.
 

Huir hacia Sudán

 
La tuberculosis se ha extendido hacia el norte y cruzado la frontera hacia los campamentos de refugiados en el estado del Nilo Blanco (en Sudán) por medio de los refugiados que huyen de la violencia. Solo en 2017, 53,000 personas buscaron refugio en estos asentamientos. A algunos de ellos les llevó tres semanas hacer el viaje a través de la frontera hasta el megacampo de Khor al Wharal, al que llegaron débiles y desnutridos.
 
Brindamos atención en ambos lados de la frontera a lo largo de la ruta principal de migración. Aquí trabajamos arduamente para cubrir las necesidades médicas de la población, muy cambiantes debido al gran flujo de refugiados. El programa de tuberculosis se desarrolla en el lado sudanés de la frontera, en los campos de refugiados de Khor al Wharal y Al Kashafa.
 
La mayoría de los refugiados viven con una dieta basada casi exclusivamente en el sorgo. La mala nutrición puede llevar a un paciente recuperado de tuberculosis a una recaída, ya que su sistema inmunológico permanece debilitado. Este círculo vicioso puede repetirse una y otra vez.
 
"El tratamiento puede ser difícil, especialmente para los refugiados que no tienen una buena alimentación", explica Yumo Arop, nuestro auxiliar clínico en Khor al Wharal. “Cuando alguien comienza a tomar sus medicamentos, su apetito aumenta repentinamente. Pero si no tienen qué comer, el hambre pude provocar terribles dolores, con lo que muchos pacientes dejan de tomar sus medicamentos por completo”.
 
En 2016, desarrollamos un programa especializado de tratamiento y capacitación en tuberculosis para el Ministerio de Salud. En 2017, los logros fueron inmediatos: de los 190 pacientes en tratamiento de tuberculosis en el campamento de refugiados de Khor al Wharal, el 66% se recuperó completamente.
 
Si bien la tasa de infección de TB es definitivamente mayor en la población de refugiados, la comunidad local de acogida también se está beneficiando del tratamiento avanzado que ofrecemos. Hameia Hamed Kameh, una anciana sudanesa, ha visto cómo su vida ha cambiado tras haber dejado la cama en la que la tuberculosis la tenía postrada, pues afectaba a su columna vertebral. "Con la ayuda de mis amigos y familiares, fui al hospital de MSF. Otros médicos cobran mucho dinero por la atención, y además me diagnosticaron mal. El tratamiento de MSF es gratuito”, dice.
 
La guerra en Sudán del Sur ha tenido un costo enorme para su gente y ha convertido una enfermedad tratable como la tuberculosis en un desastre mortal para la salud pública. La comunidad internacional debe apoyar más los sistemas de salud en Sudán del Sur, sobre todo en lugares como el estado del Alto Nilo. La inversión en atención médica (personal sanitario, instalaciones y suministros) puede traer un cambio real a la vida de estas personas, incluso en los momentos más sombríos.