06.07.2018

El proyecto pionero de detección y tratamiento para el VIH en Yambio, llamado Test and Treat (detectar y curar), de Médicos Sin Fronteras, el Ministerio de Salud y la Organización Mundial de la Salud llegó a su fin en junio de 2018.

 

Su objetivo era evaluar la viabilidad y aceptabilidad de la estrategia “atender a todos”, en conjunto con un enfoque basado en la comunidad y en el paciente, y centrado en la detección del VIH y en brindar tratamiento antirretroviral en un mismo día.

El siguiente informe subraya la metodología utilizada, el aprendizaje que arrojó y los resultados del proyecto. Habla además de un descubrimiento a partir del proyecto: llevar las herramientas de detección y el tratamiento de VIH más cerca de los hogares de los pacientes, con protocolos simplificados y personal sanitario menos especializado era posible, y tiene resultados de tratamiento comparables a los obtenidos al recibir una atención basada en las instalaciones

 

 

¿Por qué Yambio? ¿Por qué Sudán del Sur?

El condado de Yambio se encuentra en la que solía ser la región Ecuatoria Occidental de Sudán del Sur, en la frontera con la República Democrática del Congo. Es una zona rural y afectada por conflictos que tiene la mayor prevalencia de VIH en el país. MSF ha estado trabajando en la región de Ecuatoria Occidental desde 2004.

Sudán del Sur tiene una de las tasas más bajas de tratamiento antirretroviral (ARV) en el mundo: sólo el 10% de los adultos y el 5% de los niños que viven con VIH tienen acceso al tratamiento con antirretrovirales (ARV).

 

90-90-90

Para el 2020, la estrategia ‘90-90-90’ de la ONUSIDA tiene como objetivo que el 90% de las personas viviendo con VIH sean diagnosticadas, que el 90% de los diagnosticados reciban antiretrovirales y el 90% de las personas bajo antiretrovirales tengan una carga viral indetectable. Para poder lograr estos objetivos en Sudán del Sur, se necesitan modelos nuevos e innovadores para acelerar el progreso.

La estrategia 90-90-90 de la ONUSIDA busca:
90% 90% 90%

De las personas viviendo con VIH son diagnosticadas

De los diagnosticados están bajo tratamiento con ARV De las personas bajo ARV muestran una supresión en la carga viral

Progreso en Sudán del Sur para llegar a estas metas

30% 20% 0%
De las personas viviendo con VIH son diagnosticadas De los diagnosticados están bajo tratamiento con ARV De las personas bajo ARV muestran una supresión en la carga viral

El proyecto utilizó un acercamiento en dos fases: Durante la primera, MSF comenzó actividades de sensibilización sobre el VIH y sobre el proyecto Test and Treat. Posteriormente, Médicos Sin Fronteras ofreció asesoramiento y detección. A todas las personas cuyas pruebas dieron positivo, se les ofreció tratamiento antiretroviral; es decir, los pacientes fueron inscritos al mismo tiempo en que se realizaron las actividades de asesoramiento y detección. Durante la segunda fase se realizó un seguimiento de los pacientes y después se les derivó a otras instancias.

 

El modelo “detectar y tratar”, basado en la comunidad, tuvo diversos componentes

Los trabajadores sanitarios de la comunidad fueron reclutados para ayudar a sentar las bases esenciales para el proyecto Test and Treat, que son: la sensibilización, el seguimiento de los pacientes, el rastreo de los pacientes que abandonaron el tratamiento, el plan de contingencia, etcétera.

 

El uso de un enfoque descentralizado

El uso de cinco clínicas móviles con siete integrantes cada una, permitió la expansión de la detección del VIH y el tratamiento con antiretrovirales en áreas rurales y desatendidas.

 

Grupos comunitarios de terapia antiretroviral

Se crearon grupos de pacientes que se turnaban las visitas a la clínica para conseguir más medicamentos y entregarlos a sus compañeros en la comunidad; además de asegurarse de que sus compañeros recibieran información del personal médico.

 

Delegando tareas a personal sanitario menos especializado

Los oficiales clínicos o personal de enfermería podrían comenzar el tratamiento de forma independiente, sin que haya un médico presente.

 

Centros sociales

Las clínicas móviles en locaciones fijas dentro de la comunidad son un lugar en el que las personas pueden ser diagnosticadas, recibir tratamiento antiretroviral y atención de seguimiento

 

Plan de contingencia

Es vital para brindar tratamiento antiretroviral en contextos inestables: En caso de que haya inseguridad, los trabajadores sanitarios de la comunidad que laboran en el área proporcionan a los pacientes una “bolsa para la huida” que contiene el equivalente a tres meses de tratamiento antiretroviral y otros medicamentos.

 

Carga viral

La realización de análisis de carga viral basados en el ácido ribonucléico (ARN) es esencial para monitorear el éxito médico de los proyectos de terapia antiretroviral, pues el beneficio terapéutico proviene de la supresión de la carga viral en los pacientes.

 

Resultados del proyecto Test and Treat

El piloto de MSF muestra que un enfoque el ‘tratamiento todos’ se puede implementar con éxito a través de un modelo basado en la comunidad en contextos inestables y de desplazamiento de la población.

 

El proyecto piloto muestra que los enfoques de detección y tratamiento basados en la comunidad pueden aumentar el diagnóstico y la cobertura del tratamiento del VIH en contextos difíciles; en poblaciones rurales y de difícil acceso, áreas con servicios de salud limitados y en contextos inestables. Mediante el uso de protocolos y herramientas simplificados para acercar las pruebas y el tratamiento del VIH a los hogares de los pacientes, se puede lograr una mayor cobertura de terapia antiretroviral con resultados de tratamiento comparables a los obtenidos cuando se recibe una atención basada en las instalaciones.

 

Esto se logra al incrementar el número de personas que viven con el VIH y conocen su estado respecto del virus: el enfoque móvil fue popular entre la comunidad. Hubo una gran participación en las pruebas de detección que permitieron a más personas saber su estado respecto al VIH. MSF realizó pruebas de detección a 14,800 personas, el 49% de la población adulta objetivo, y 504 personas dieron positivo (3,4% de prevalencia).

 

También al incrementar el número de personas que viven con el VIH bajo tratamiento. Hubo una gran aceptación de la iniciación de terapia antiretroviral en el proyecto: 401 personas (80%) que dieron positivo en la prueba de detección comenzaron el tratamiento antiretroviral. De estos 401 pacientes, el 39% aquellos cuyo CD4 se registró al inicio del proyecto (378 pacientes) no habría comenzado el tratamiento bajo las pautas anteriores de la OMS. Esto demuestra el beneficio del enfoque de "tratar a todos" en la ampliación de la cobertura de tratamiento.

 

Se logró, además, al aumentar el número de personas en tratamiento con una supresión de la carga viral. Al final de los 12 meses, el 89% de los pacientes presentaron una supresión de la carga viral. Esto es comparable a los modelos de atención basados en las instalaciones.

 

Conclusiones

Al ampliar el enfoque móvil, la detección y el tratamiento en la comunidad podría ayudar a acelerar el diagnóstico y el tratamiento del VIH en poblaciones de difícil acceso en todo Sudán del Sur. Mediante el uso de equipos móviles para llegar a las comunidades, la adopción de protocolos simplificados que pueden ser implementados por personal de salud menos especializado y mediante el apoyo a la planificación de contingencia, se puede aumentar la cobertura de terapia antiretroviral. Esto es particularmente relevante en áreas que son difíciles de alcanzar, como las áreas rurales y remotas, poblaciones dispersas y desplazadas, áreas afectadas por conflictos y áreas con servicios de salud limitados y sitios de validados para brindar terapia antiretroviral.

 

El acercamiento de los servicios a la población también podría adaptarse para llegar a poblaciones móviles clave como lo son las trabajadoras sexuales, los conductores de bodaboda y los grupos armados. La adaptación de la estrategia de las clínicas móviles, en términos de ubicación y horas de trabajo, también podría aplicarse al brindar atención a las poblaciones móviles clave.

 

Centrarse únicamente en los servicios basados en las instalaciones nos arriesga a dejar pasar por alto a las poblaciones de difícil acceso donde todavía hay una transmisión significativa del VIH. Los conflictos y la inseguridad continuos, la falta de personal médico capacitado, los limitados sitios de terapia antiretroviral y las infraestructuras deficientes impiden que muchas personas accedan a los servicios de diagnóstico y tratamiento.

 

Los enfoques basados en la comunidad son compatibles con el aumento necesario de los centros de terapia antiretroviral en Sudán del Sur. Es vital acelerar el proceso. En aquellos lugares donde los sitios de terapia antiretroviral aún no se hayan validado, o no se cuente con los servicios de diagnóstico y tratamiento del VIH, se deben considerar centros sociales.