El mundo golpeado por el cólera

En 2022, al menos 30 países han sufrido brotes de cólera o de enfermedades semejantes al cólera, aunque no se nombren como tal. Incluso si los expertos suponen que un brote de una enfermedad (a menudo llamada “diarrea acuosa aguda”) es en realidad cólera. Por ello, no existen fuentes públicas y oficiales que enumeren todos los países en los que ha habido cólera en 2022.

Las estimaciones más fiables datan de un estudio de 2015, que calcula que se producen entre 1,5 y 4 millones de casos al año. Los posteriores estudios son menos sólidos de cara a las estadísticas porque incluyen los datos de la gran epidemia de Yemen, que alteran todos los promedios anuales. Esta epidemia, considerada la mayor de la historia por la Organización Mundial de la Salud (OMS), provocó cerca de 4,000 muertes y dejó un registro de 2,5 millones de casos declarados desde 2016 a 2021.

Es importante aclarar que los 30 brotes declarados en 2022 no son fruto de un gran brote que haya afectado a todos estos países. En la mayoría de los países, se deben a condiciones específicas de cada uno de estos lugares. Y algunos de ellos, como Irak, ya han conseguido controlarlos.

Los factores que incrementan el riesgo de que se produzca un brote de cólera son bien conocidos y están siempre relacionados con la falta de acceso al agua potable y con el tratamiento inadecuado de las aguas residuales.

Sin embargo, hay ciertos elementos que contribuyen a que estos factores puedan darse:

• Crisis políticas y/o militares prolongadas: pueden provocar una falta de mantenimiento de las infraestructuras de agua potable y/o alcantarillado. Es el caso actual de países como Haití, Somalia y Siria.
• Causas relacionadas con factores climáticos y agravados por la actual emergencia climática: el calor y la sequía pueden reducir la cantidad de agua potable, haciendo que la población tenga que recurrir al consumo de agua procedente de fuentes no seguras. Por otro lado, las inundaciones pueden facilitar la propagación de la bacteria a fuentes de agua que previamente eran seguras. En 2022, países como Somalia, Kenia y Etiopía sufrieron graves sequías. Otros, como Sudán del Sur y Nigeria, se enfrentaron primero a fuertes sequías y posteriormente a graves inundaciones.
• Desplazamientos de población: Las personas refugiadas y las internamente desplazadas a menudo se ven obligadas a permanecer en lugares donde no hay suficiente acceso al agua potable, y las autoridades no suelen invertir en infraestructuras adecuadas de agua y residuos en los campos para personas refugiadas. Este año se han producido brotes de cólera en campos de refugiados del Líbano, Somalia y Nigeria.

¿Qué es el cólera?

El cólera es una enfermedad causada por bacterias que infectan los intestinos tras ingerir agua (o alimentos) contaminados. Las bacterias causan diarrea muy grave y, a veces, vómitos. La diarrea puede llegar a ser tan aguda como para provocar que una persona se deshidrate rápidamente y muera en cuestión de horas.

Los síntomas pueden tardar en aparecer entre 12 horas y cinco días. Sin embargo, la mayoría de las personas que se contagian permanecen asintomáticas. Y de aquellas que lo desarrollan, la mayoría son casos leves y sólo una minoría serán casos graves.

La diarrea de los enfermos de cólera contiene muchas bacterias del cólera. Si las aguas residuales con bacterias del cólera contaminan de algún modo el agua potable, algo que puede ocurrir con bastante facilidad, los brotes de cólera pueden propagarse con extrema rapidez.

 

¿Cuáles son los principales retos a los que nos enfrentamos en la actualidad?

El cólera es fácil de tratar, con rehidratación oral para la mayoría de los pacientes y rehidratación intravenosa para los casos más graves. El acceso al tratamiento precoz es esencial para la supervivencia de estos casos graves. En países en conflicto la atención descentralizada o  el traslado de estos pacientes a centros de tratamiento puede estar muy limitada por las situaciones de alta inseguridad para pacientes, equipos sanitarios y ambulancias.

Si se trata a tiempo, más del 99% de los pacientes sobreviven a la enfermedad y no tienen secuelas. Proporcionar agua potable limpia y procesar correctamente las aguas residuales son las primeras medidas que tienen que ponerse en marcha para evitar que las personas se contagien. También existe una vacuna contra el cólera que ofrece una buena protección.

La gestión clínica del cólera es relativamente sencilla y poco costosa y puede ampliarse fácilmente, pero el tratamiento y la prevención del cólera conllevan considerables retos logísticos. La creación de centros de tratamiento del cólera requiere de muchos suministros, al igual que los proyectos de agua y saneamiento. En lugares inseguros o de difícil acceso, esto supone una enorme limitación. Y el enorme número de brotes que ha habido este año hace que todo resulte más difícil aún. Ya hay escasez de vacunas contra el cólera y hay dificultades para el suministro de otros materiales esenciales, como el líquido para la rehidratación intravenosa.

Además, a veces los Gobiernos no quieren declarar oficialmente los brotes de cólera, a menudo por razones políticas y económicas. Esto hace muy difícil informar adecuadamente a la población sobre cómo puede protegerse e imposibilita el poder llevar a cabo vacunaciones contra el cólera en estos países.

69 países se consideran endémicos con respecto al cólera. Todos los países con las tasas de incidencia más elevadas se encuentran en África subsahariana, con las notables excepciones de Haití y la República Dominicana.

 

¿En cuántos países se ralizan programas contra el cólera en la actualidad?

Médicos Sin Fronteras (MSF) lleva actualmente a cabo programas contra el cólera en 10 países (Kenia, Etiopía, Somalia, Camerún, Nigeria, Haití, Líbano, Siria y Malaui). Nuestros equipos se dedican a la prevención del cólera: hacen promoción de la salud, obras de agua y saneamiento y vacunación contra el cólera. Para los pacientes moderados o leves que no necesitan quedarse ingresados tenemos puntos de rehidratación oral. También ponemos en marcha y gestionamos unidades de tratamiento de cólera, de unas 20-30 camas, para tratar a los pacientes en los centros médicos. Y hemos creado centros de tratamiento de cólera más grandes y separados de los centros médicos en los que se puede ingresar simultáneamente a cientos de pacientes con cólera.

 

La problemática de las vacunas

Actualmente existen tres vacunas contra el cólera validadas por la OMS. Por razones prácticas, sólo dos de ellas se utilizan para la vacunación masiva: Shanchol y Euvichol (o Euvichol-Plus). Básicamente son el mismo producto fabricado por empresas diferentes. Lamentablemente, el fabricante de Shanchol ha decidido interrumpir su producción. Aunque se están desarrollando más vacunas, esta reducción de la producción podría provocar una escasez mundial de vacunas contra el cólera en un futuro próximo.

Las vacunas se administran por vía oral, lo que resulta muy práctico para la vacunación masiva. Puede ser muy rápida y no se necesita personal médico para administrar la vacuna. Todas las vacunas contra el cólera son muy termoestables a altas temperaturas, pero no pueden congelarse.

Oficialmente, la vacunación requiere 2 dosis con un mínimo de dos semanas entre ellas, pero ya existe un cierto grado de protección tras la primera dosis. De hecho, en respuesta a brotes, la OMS ya aceptaba la estrategia de una vacunación con una sola dosis (aunque recomendaba que fueran dos) porque se demostró evidencia de que puede cortar la transmisión en una vacunación en Juba, Sudán del Sur.

En octubre de 2022, el Grupo Internacional de Coordinación (GCI), que coordina las vacunaciones frente al cólera, convirtió temporalmente la estrategia de dosis única en la estrategia a seguir debido a la escasez de vacunas contra el cólera.

El grado de protección que ofrece una vacuna, y durante cuánto tiempo, depende de la edad de la persona vacunada, el serotipo exacto de la bacteria, la exposición previa al cólera y otros criterios. Los datos también varían mucho dependiendo de los estudios y del contexto donde hayan sido hechos, pero la protección más inicial más alta que se ha encontrado es del 80%. Con el tiempo disminuirá gradualmente, pero tres años después de dos dosis administradas con un intervalo de 14 días, la protección sigue siendo de alrededor del 60 %.

La vacuna puede administrarse a todas las personas mayores de un año, incluidas las embarazadas y personas inmunodeprimidas. Sin embargo, es claramente menos eficaz para los niños menores de 5 años.

Desde MSF insistimos en que la vacunación preventiva es tan solo un pilar de la lucha contra esta enfermedad, el más barato y eficaz, pero debe ir acompañado de medidas como la mejora de los sistemas de saneamiento.

 

Algunos de los países donde las epidemias siguen especialmente activas:

• Haití:

En Haití, duramente golpeado por una epidemia que afectó a más de 800.000 personas y mató a más de 10,000 entre 2010 y 2019, una nueva ola azota a una población que ya estaba sufriendo una grave crisis humanitaria, de violencia y de inseguridad. Más de 15,000 personas han sido ingresadas en los centros de tratamiento de cólera de MSF en Puerto Príncipe y en la provincia de Artibonite desde finales de septiembre. Hasta el 6 de diciembre, se calcula que unas 300 personas ya habían muerto en el país a causa de la enfermedad. El lunes 12 de diciembre, el Ministerio de Salud (Ministère de la Sante Publique et des Populations, MSPP) recibió 1,17 millones de dosis de vacunas contra el cólera del Grupo Internacional de Coordinación, un mecanismo para gestionar y coordinar el suministro de vacunas de emergencia a los países durante los brotes. El domingo 18 de diciembre se inició una campaña de vacunación dirigida y gestionada por el MSPP, con el apoyo de los equipos de MSF en términos de logística, distribución de artículos de higiene y gestión de residuos.

 

• Líbano:

Desde que se confirmó el primer caso el 5 de octubre de 2022, el brote se limitó inicialmente a los distritos septentrionales, pero se extendió rápidamente y ya se han notificado casos confirmados en laboratorio en las ocho provincias del país. Nuestras actividades en la comunidad han aumentado en las últimas semanas, con la puesta en marcha de equipos de respuesta rápida y con la distribución de kits de higiene. No estamos detectando muchos casos graves; la gran mayoría son casos leves/moderados que tan solo requieren observación. Hasta el 9 de diciembre, se habían notificado un total de 5,105 casos sospechosos y confirmados de cólera, junto con un total de 23 muertes asociadas a la enfermedad.

 

• Siria:

Médicos Sin Fronteras contribuye a la respuesta de emergencia al brote de cólera que se declaró en el norte de Siria el 10 de septiembre mediante el desarrollo de la capacidad de los trabajadores sanitarios, el tratamiento de pacientes en instalaciones especializadas y la implementación de actividades de prevención a nivel comunitario para limitar la propagación. Entre el 25 de agosto y el 10 de diciembre, se han notificado 61,671 casos sospechosos de cólera en las 14 gobernaciones del país, con un total de 100 muertes atribuidas a la enfermedad.

 

• República Democrática del Congo:

 

Desde finales de octubre, decenas de miles de personas que huían de los combates con el M23 se han unido a las que ya estaban presentes desde hace meses en los emplazamientos de población desplazada del territorio de Nyiragongo, a pocos kilómetros al norte de Goma, en la provincia de Kivu Norte. A pesar de nuestras repetidas alertas, la situación humanitaria no ha hecho más que deteriorarse.

El brote de cólera al que llevábamos semanas respondiendo en esta provincia fue declarado finalmente por las autoridades el 14 de diciembre. El aumento de los casos de cólera es un claro indicador del deterioro de las condiciones de vida de las y los desplazados y de la flagrante falta de ayuda humanitaria. La falta de alimentos, de refugio y de condiciones sanitarias adecuadas para personas desplazadas hace que se den todos los ingredientes necesarios para una catástrofe sanitaria.

Sirva como ejemplo el siguiente dato: en Munigi, 256 pacientes fueron ingresados entre el 26 de noviembre y el 7 de diciembre en el centro de tratamiento de cólera instalado por MSF; un tercio eran niñas y niños menores de cinco años.

 

• Malaui:

 

El cólera se había declarado por última vez en Malaui en 2016. Sin embargo, la enfermedad reapareció en marzo de 2022, tras las inundaciones provocadas por un ciclón, y afectando principalmente a distritos en torno al lago Malaui. Desde entonces se han notificado más de 12,800 casos sospechosos en un total de 29 distritos.

El distrito de Nsanje se vio especialmente afectado por lo que los equipos de MSF lanzaron una respuesta de emergencia allí que duró un total de dos meses. El número de casos siguió fluctuando, y en junio se produjo un repunte de pacientes procedentes de las aldeas pesqueras cercanas al lago. A finales de octubre, el distrito de Mangochi, en la orilla sur, experimentó un pico significativo con una elevada tasa de letalidad.

La estrategia de MSF en para combatir el cólera en Malaui consiste en reforzar la vigilancia, proporcionar tratamiento, poner en marcha iniciativas comunitarias (información, formación, higiene, agua y saneamiento) y ayudar con la vacunación. El equipo de MSF puso en marcha un centro de tratamiento del cólera con 70 camas en el distrito de Mangochi. También llevamos a cabo actividades comunitarias centradas en el acceso al agua potable y la higiene, ya que la mayoría de los habitantes de la zona no tienen otra alternativa que beber agua del lago, aunque no sea potable.

El Ministerio de Sanidad ha lanzado una campaña de vacunación en 5 distritos con la que pretende alcanzar a casi 2,8 millones de habitantes.