04.03.2020
Se estima que alrededor de 300,000 mujeres murieron a causa del cáncer cervicouterino en 2018. Más del 85% de ellas vivían en países de ingresos bajos y medios. En ese mismo año, se diagnosticaron 570,000 casos nuevos de la enfermedad.
 
La desigualdad del cáncer cervicouterino es clara. En 42 países mata a más mujeres que cualquier otro tipo de cáncer. En Suiza ocupa el puesto 19, haciéndolo el menos fatal. Actualmente, la mortalidad es más alta en Malawi, donde desde Médicos Sin Fronteras tenemos nuestro proyecto más integral; con Mali y Zimbabwe no muy detrás.1
 
El cáncer cervicouterino es prevenible y curable si se detecta oportunamente.
 
Entonces, ¿por qué las mujeres siguen muriendo de cáncer cervicouterino? Primero, necesitamos comprender más sobre cómo se desarrolla el cáncer.
 

¿Cómo se contrae el cáncer cervicouterino?

 
Casi todos los casos de cáncer cervicouterino son atribuibles a la infección persistente por el virus del papiloma humano o VPH. El VPH se transmite sexualmente; de hecho, es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes y afecta tanto a hombres como a mujeres. Hay más de 100 cepas de VPH, pero dos cepas particularmente virulentas, las tipo 16 y 18, causan alrededor del 70 por ciento de todos los casos de cáncer cervicouterino.
 
En muchas mujeres, la infección desaparecerá espontáneamente. Pero en otras, con el tiempo, la infección crónica causa cambios anormales en las células del cuello uterino: precáncer. Si no se trata, pueden progresar y volverse cáncer en silencio pero, como se explica a continuación, no de manera invisible, sino durante un periodo de 15 a 20 años.
 
Sin embargo, la infección por VPH es especialmente agresiva en mujeres y niñas VIH positivas, y esto puede llegar a acelerar la aparición del cáncer cervicouterino en menos de la mitad de ese tiempo. Mientras tanto, en Malawi, debido a la detección tardía, la edad promedio de diagnóstico es de 49 años; que frecuentemente es demasiado tarde para evitar la enfermedad terminal y el sufrimiento que la acompaña.
 
Estas mujeres representan los casos de cáncer cervicouterino que no deberíamos ver, porque podrían haberse prevenido.
 

¿Cómo se previene?

 
La prevención del cáncer cervicouterino debe comenzar a los nueve años, antes de que las niñas estén expuestas al VPH. Esta es una prevención primaria, en forma de vacunación contra el VPH, que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre los 9 y los 14 años.
 
La detección del precáncer es el segundo paso, combinado con el tratamiento. En los países de bajos ingresos, los programas "detecta y trata" permiten identificar, destruir o eliminar el precáncer y, si continúa la detección periódica, detectar cualquier recurrencia y controlarla, o derivar al paciente a un nivel superior de atención.
 

Vacunación

 
Desde la introducción de la primera vacuna en 2006, los programas de vacunación contra el VPH en países que los implementaron de forma temprana, como Australia, han mostrado un éxito impresionante. Ahora hay predicciones confiables de que el cáncer cervicouterino será eliminado en países de altos ingresos en el futuro cercano.
 
Actualmente hay dos farmacéuticas que producen tres vacunas dirigidas a las cepas de VPH que causan cáncer. La compañía farmacéutica Merck domina las ventas con dos de ellas. Pero Merck no ha logrado satisfacer la demanda de los países más afectados por el cáncer cervicouterino. La vacuna sigue siendo inasequible y no está disponible para muchos países; adicionalmente, Merck prioriza a los clientes que pagan más, como los de los mercados europeos y norteamericanos. Como resultado, solo el 21 por ciento de los países de ingresos bajos ha comenzado a usar alguna vacuna contra el VPH, en comparación con el 79 por ciento de los países de ingresos altos.2
 
Como medida provisional para esta escasez crítica de vacunas, la OMS ha publicado nuevos lineamientos, en la que incluye que algunos países vacunen solo a un grupo generacional, como las niñas de 9 años. Como resultado, en MSF estamos viendo que países que se han comprometido a realizar vacunaciones contra el VPH son obligados a dejar desprotegidas a millones de niñas. MSF también está limitada en cualquier esfuerzo de vacunación adicional que pueda proporcionar.
 

Detección

 
En 2018, MSF examinó a más de 20,000 mujeres en cinco países. Es la intervención más significativa de MSF para detener el avance del precáncer. La detección sigue siendo fundamental para la prevención del cáncer cervicouterino a pesar de la efectividad de la vacuna contra el VPH, especialmente porque muchas mujeres crecieron antes de la introducción de la vacuna, y muchas niñas siguen sin recibirla. Pero si realizas exámenes de detección, también debes ser capaz de tratar la enfermedad.
 
En contextos de bajos recursos, el "diagnostica y trata" ha sido diseñado para lograr lo más que se pueda para el paciente en una visita en su clínica local, por un proveedor de atención médica.
 
Mediante la inspección visual con ácido acético, o IVAA, las enfermeras y las parteras están capacitadas para detectar anomalías o precáncer en el cuello uterino a simple vista, o usando una cámara o un teléfono inteligente (cervicografía). También están equipados para tratar lo que lleguen a encontrar, dentro de un alcance definido. Usando una sonda eléctrica, pueden congelar (crioterapia) o calentar (ablación térmica) las lesiones para destruirlas. Toda la consulta, con asesoramiento en todo momento, se puede completar en 30 minutos.
 
 
El precáncer que no se puede tratar en el acto se deriva a un procedimiento de extirpación electroquirúrgico de lazo (LEEP). Si se sospecha cáncer, Médicos Sin Fronteras también puede hacer arreglos para realizar una biopsia.
 
La infraestructura y equipo relativamente sencillos que se necesitan para la detección y el tratamiento lo convierten en una estrategia rentable en lugares donde los análisis sofisticados están fuera del alcance de las personas debido al costo, la distancia o los complejos recursos necesarios para respaldarlos. MSF también ha realizado pruebas de detección y tratamiento ambulatorias para que estos servicios sean accesibles para aún más mujeres: lo hemos instalado en un autobús en Filipinas y en una tienda ambulatoria en Zimbabwe.
 
Para ayudar a fortalecer la capacidad en los Ministerios de Salud o socios locales, MSF también se enfoca en asesorar a las enfermeras e introducir aseguramiento de calidad regular a través de la revisión entre pares y el apoyo de expertos. Mientras tanto, la participación de la comunidad es esencial: compartir la historia de cómo el ‘detecta y trata’ previene el cáncer; cómo esperar los síntomas es esperar demasiado; y cómo un resultado de detección positivo generalmente no es un diagnóstico de cáncer, sino una oportunidad para mantenerse saludable.
 
En el distrito de Gutu, en Zimbabwe, el 'diagnostica y trata’ ha alcanzado a 75% de la población objetivo.
 

¿Qué pasa si se desarrolla cáncer cervicouterino?

 

Cirugía

 
Si no se detecta y se desarrolla un cáncer, las opciones curativas son limitadas en contextos de bajos recursos. La cirugía es un servicio de alto nivel que a menudo no está disponible, pero la quimioterapia y la radioterapia pueden ser aún más raras. Al ser un cáncer complejo e invasivo, el cáncer cervicouterino solo puede tratarse mediante cirugía en sus primeras etapas. La operación, una histerectomía abdominal prolongada y la estadía en el hospital pueden ser desalentadores para la mujer y su familia de muchas maneras.
 
Para completar un espectro total de prevención y tratamiento en su proyecto en Malawi, MSF abrió un quirófano y una sala de hospitalización en la capital, Blantyre, en diciembre de 2019. Mientras tanto, en Zimbabwe y Mali, apoyamos directamente a las mujeres en sus derivaciones a un hospital especializado que puede proporcionar esta opción vital.
 

¿Qué está haciendo MSF para abordar esta situación?

 
En 2019, Médicos Sin Fronteras brindó atención para el cáncer cervicouterino a lo largo de cinco proyectos específicos en el mundo.
 

Zimbabwe

 
En colaboración con el Ministerio de Salud y Cuidado Infantil (MoHCC, por sus siglas en inglés), MSF ofrece diversos servicios de prevención y tratamiento oportuno para el cáncer cervicouterino en el distrito de Gutu, en seis instalaciones. En 2015, nuestros equipos comenzaron a trabajar para diagnosticar a mujeres en búsqueda de anormalidades y lesiones precancerosas usando IVAA. Los equipos brindan tratamiento in situ (crioterapia) para lesiones precancerosas y derivan a las mujeres con lesiones invasivas o con cáncer a cirugía.
 

Filipinas

 
Una evaluación de 2015 realizada por Médicos Sin Fronteras confirmó la necesidad de servicios de salud sexual y reproductiva en Tondo, un área densamente poblada y empobrecida de la capital, Manila. En 2016, lanzamos una asociación que continúa hoy en día con una organización local no gubernamental llamada Likhaan, para proporcionar servicios de detección y crioterapia de cáncer de cuello uterino junto con otros servicios de salud sexual y reproductiva. Desde 2016, hemos examinado a más de 9,300 mujeres, incluidas 6,400 que fueron examinadas por primera vez, en clínicas estáticas y móviles. Quienes tenían lesiones precancerosas recibieron tratamiento inmediato. En 2017, también vacunamos a 22,000 niñas de entre 9 y 13 años contra el VPH en Tondo
 

Eswatini

 
Médicos Sin Fronteras comenzó a proporcionar detección con el uso de IVAA crioterapia para mujeres de 25 a 45 años en la región predominantemente rural de Eswatini en 2016, en colaboración con el Ministerio de Salud. MSF proporcionó todos los suministros y el apoyo logístico para las actividades de ‘diagnostica y trata’, incluyendo el tratamiento y el manejo de otras infecciones detectadas durante las consultas. MSF reclutó personal para realizar IVAA, apoyó la capacitación de enfermeras y puso a prueba un proyecto móvil de salud y telemedicina para que las enfermeras pudieran guiar los diagnósticos. La capacitación se realizó en 30 instalaciones en 2019, y el proyecto se entregó al Ministerio de Salud más tarde ese año.
 

Mali

 
En Bamako, la bulliciosa capital de Mali, Médicos Sin Fronteras gestiona un proyecto de oncología para mujeres con cáncer cervicouterino y de mama, establecido en colaboración con el Ministerio de Salud de Mali. En 2018 comenzamos a ofrecer servicios de cuidados paliativos y de apoyo en el departamento de hematooncología pública del Hospital Universitario Point G y en los hogares de los pacientes. Los equipos también ofrecen consultas en cuidados de apoyo y paliativos para pacientes con otros tipos de cáncer. En 2020 también comenzamos a apoyar los servicios de detección de cáncer cervicouterino para mujeres en Bamako. Adicionalmente, hemos suministrado equipos e implementado capacitaciones para introducir la ablación térmica en varios centros de salud.
 

Malawi

 
El proyecto integral de atención a casos de cáncer cervicouterino de MSF en Malawi, aborda todas las etapas de prevención primaria, secundaria y terciaria. Abrió en 2018 y ahora está activo a lo largo de centros médicos en el distrito de Chiradzulu y un hospital y centro de salud en Blantyre; donde se proporciona vacunación para el VPH, IVAA y tratamientos precáncer. Para diciembre de 2019, un quirófano comenzó a ofrecer tratamiento quirúrgico. La gestión de los casos de pacientes con cáncer en etapas avanzadas incluye cuidados paliativos. Más adelante, en 2020, se ofrecerá quimioterapia a pacientes elegibles. En enero de este año, en colaboración con el Ministerio de Salud, MSF implementó una campaña de vacunación de VPH para 8,500 niñas de 9 años en el distrito de Chiradzulu.
 

¿Qué pasa si no se cubren las brechas?

 
En MSF seguimos viendo cómo mujeres de entre 40 y 50 años llegan demasiado tarde para recibir atención, y son diagnosticadas con cáncer avanzado que ya no es posible detener.
 
Es posible que hayan estado sufriendo y deteriorándose en una comunidad que sabe poco sobre la enfermedad. Es posible que ya hayan gastado una suma considerable de dinero buscando atención para sus síntomas inexplicables, o que simplemente hayan perdido dinero a medida que se les hacía más difícil trabajar. Su cáncer puede ser desfigurante y distanciador. La carga de cáncer cervicouterino ha creado una enorme necesidad de cuidados paliativos, brecha que MSF ha reconocido en sus esfuerzos por reducir el sufrimiento de las personas.
 
En Bamako, la capital de Mali, apoyamos un proyecto de cuidados paliativos hospitalarios y en el hogar en uno de los únicos hospitales de la capital con este tipo de servicios. Alrededor del 50 por ciento de los pacientes vienen desde fuera de la ciudad. El servicio cubre la prevención y el manejo de los síntomas, alivio del dolor y apoyo psicosocial y espiritual. Las mujeres también reciben tratamiento por los efectos secundarios de la quimioterapia, los trastornos no relacionados con el cáncer y las heridas causadas por tumores. Dos veces a la semana, el equipo viaja a los hogares de las pacientes, que frecuentemente están tan enfermas que simplemente no pueden acudir al hospital.
 
 

¿Cómo podemos terminar con las muertes prevenibles de cáncer cervicouterino?

 
Se han logrado enormes avances en los países de ingresos altos, pero existen brechas crecientes entre la mejor calidad de atención y lo que se brinda en contextos de recursos limitados. La OMS ha publicado su proyecto de estrategia para la eliminación del cáncer cervicouterino, que ahora mismo estará sobre la mesa para su aprobación en la Asamblea Mundial de la Salud que se celebra en mayo. Si no aumentan las vacunaciones, la detección y el tratamiento, el número de muertes continuará aumentando.
 
 
 

¿Qué más se puede hacer?

 
Es necesario que haya una mayor oferta de la vacuna contra el VPH para las niñas más expuestas. La vacuna debe estar disponible a un precio más bajo, para garantizar que los países puedan acceder a ella de manera asequible. Las organizaciones humanitarias como MSF también deben poder acceder a la vacuna contra el VPH a un precio asequible para las personas a quienes cuida.
 
Tampoco hay tiempo que perder para poder diagnosticar y tratar a más mujeres. Para ello, es necesario una fuerza de trabajadores sanitarios capacitados y constantes, así como un flujo confiable de suministros de materiales. El “diagnostica y trata” debe integrarse como parte de la atención estándar en los servicios de salud existentes, incluyendo los centros de atención de salud primaria en las regiones rurales y los proyectos de VIH. La detección también debe ser reforzada: se deben incorporar métodos más nuevos y más sensibles, como la detección del VPH, para identificar antes a las mujeres afectadas. Entre 2017 y 2018, MSF duplicó su cobertura de ‘diagnostica y trata' y ha dedicado recursos para desarrollar evidencia sobre modelos de atención escalables. Sin embargo, esto sigue siendo una pequeña contribución a un enorme problema.
 
El tratamiento para el cáncer debe expandirse urgentemente. Con la mortalidad aún tan alta, la quimioterapia, radioterapia y cirugías deben ser accesibles para las mujeres diagnosticadas de forma oportuna. Por último, para ayudar a las mujeres y sus comunidades a navegar sobre el tema del cáncer y el precáncer, no podemos pasar por alto la importancia de los sistemas de apoyo psicológico y social.
 
Es inaceptable que la probabilidad de que una mujer muera a causa del cáncer cervicouterino dependa en gran medida del lugar donde vive.
 

Ayúdanos a aumentar el conocimiento sobre esta problemática y comparte este artículo con tus familiares y amigos en conmemoración del Día Internacional de la Mujer.

 

 

 

Epígrafes:

1. Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, de Sanjosé S, Saraiya M, Ferlay J, Bray F. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. The Lancet Global Health. 2020 Feb 1;8(2):e191-203.
 
2. Preliminary data as of May 2019 accessed from WHO Immunization, Vaccines and Biologicals database, available at https://www.who.int/immunization/documents/en/